Asociacion Agentes de Propaganda Medica - Seccional Capital
AAPM Seccional Capital - El sindicato de los visitadores medicos


Discapacidad

Cobertura por Discapacidad

Aspectos generales para tramitar cobertura prestacional por Discapacidad

 

Al momento de solicitar cobertura prestacional de prestaciones para afiliados con discapacidad, debe remitirse toda la documentación que en el presente documento se señala. 

La cobertura de las prestaciones será a valor nomenclador de prestaciones básicas del ministerio de salud. Las prestaciones no serán cubiertas por fuera del período de validez del certificado de discapacidad.

La cobertura prestacional solicitada será autorizada por el término de un año (calendario) salvo aquellos casos que requieran un análisis periódico.

Las prestaciones educativas (Educación inicial, EGB, FL) sólo se autorizarán en Instituciones de Educación Especial.

No se dará cobertura a las prestaciones educativas en Instituciones de Educación común de gestión privada.

No será autorizada la prestación EQUINOTERAPIA - SIN EXCEPCIÓN.

La prestación HIDROTERAPIA será autorizada únicamente en aquellos casos que el paciente presente espasticidad muscular y sea brindada por un profesional "kinesiólogo".

En ningún caso la recepción de documentación significaró autorización de la cobertura solicitada. Hecho que requiere en todos los casos el análisis de auditoría del nivel central de la Obra Social.

La documentación deberá ser legible en su totalidad y original

El inicio de prestaciones deberá contar indefectiblemente con la previa autorización del área de discapacidad.

 

PRESTACIÓN SANITARIA

 

Documentación referida al beneficiario de la prestación

1) Planilla de Solicitud de cobertura prestacional – ANEXO I -: en original y debidamente firmada por el padre, madre, tutor, cónyuge o apoderado del paciente discapacitado. SIN ENMIENDAS
2) Planilla de conformidad de cobertura prestacional – ANEXO II -: en original y debidamente firmada por prestadores y padre, madre, tutor, cónyuge o apoderado del paciente discapacitado. La fecha de emisión debe ser anterior al inicio de la prestación - SIN ENMIENDAS
3) Fotocopia del Certificado de Discapacidad vigente emitido por junta evaluadora de acuerdo a lo estipulado por Ley Nº 22.431
4) Si es el caso de monotributista – Últimos 6 pagos

 

Historia Clínica, Indicación Médica, Solicitud de transporte, FIM.

1) Resumen de historia clínica – ANEXO III - confeccionada por el médico tratante. En original y sin enmiendas (la misma NO puede ser emitida por profesionales de la Institución donde se brinda la prestación).
 Debe tener fecha de emisión anterior a la fecha de inicio de la prestación
 La firma del profesional debe estar aclarada mediante sello legible.

2) Indicación médica del tratamiento a realizar. En original y sin enmiendas, en recetario medico (la misma no puede ser emitida por profesionales de la Institución donde se brinda la prestación).
 La fecha de emisión debe ser anterior al período solicitado para la prestación
 Nombre y Apellido DNI, Nº afiliado, Obra social.
 Diagnóstico/s
 Período de tratamiento (meses de concurrencia). (Ejemplo: Febrero a Diciembre del 2017)
 Nombre de la prestación.
 En el caso de escolaridad, centros, Instituciones, Hospital - Mencionar Jornada simple o doble
 Firma y sello legible del profesional.
 Mencionar requerimiento de cantidad de sesiones para prestaciones de apoyo (Por ej: Psicol.,Psicop, TO, Psicomot, Fono etc…)
 Para Módulo Integral Intensivo, Módulo Integral Simple, Modulo Estimulación Temprana (Mencionar Nombre de las terapias y cantidad de sesiones de cada una)
 Transporte (Mencionar puntos de destino (Ej: ida y vuelta de domicilio a escuela, Cet, etc…)

3) Medida de Independencia Funcional – FIM – ANEXO IV - firma y sello profesional (Medico fisiatra, o neurólogo)

4) Solicitud de Transporte (completa en todos sus campos) – ANEXO V - Con firma y sello. La fecha de emisión debe ser anterior al período solicitado para la prestación. No reemplaza a la indicación médica.

 

DOCUMENTACION REFERIDA AL PRESTADOR

Prestadores Profesionales Independientes / ATENCION AMBULATORIA (Psicología, Psicopedagogía, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional, Kinesiología, Psicomotricidad)

 FOTOCOPIA TITULO PROFESIONAL
 FOTOCOPIA DE INSCRIPCIÓN EN REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES (RNP) SSSALUD
 HABILITACIÓN SANITARIA DEL CONSULTORIO
 FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN EN AFIP.
 PLAN DE TRABAJO Y OBJETIVOS (fecha de inicio, periodo del tratamiento por ej : enero a dic 2017 días y horarios, firma y sello profesional)
 PRESUPUESTO (ANEXO VIII)
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II )Firma y sello del prestador, firma y aclaración madre, padre o tutor )
 INFORME DE ADMISIÓN / INFORME DE EVOLUCIÓN DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR
 CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR 2017

Prestadores “Apoyo a la Integración Escolar” (equipo), podrá ser brindada sólo por equipos categorizados por Servicio Nacional de Rehabilitación. Mínimo de 32 hs/mes entre ambas actividades (áulica y extráulica)

 ADAPTACIONES CURRICULARES, Firmado por el equipo de integración
 ACTA ACUERDO – ANEXO X
 PRESUPUESTO – ANEXO IX
 CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR A LA ESCUELA 2017
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II ) Firma y sello del prestador, firma y aclaración madre, padre o tutor )
 FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INSCRIPCION EN AFIP

Prestadores: Maestro de Apoyo se deberán brindar como mínimo 24 hs/mes de actividad áulica y/o extra áulica. No se autorizarán fonoaudiólogos, psicólogos, kinesiólogos, profesores de educación física, psicomotricistas ni terapistas ocupacionales.

 TITULO PROFESIONAL (Lic. Psicopedagogía o Prof. En educación especial)
 RNP (en el caso de licenciados en psicopedagogía )
 ADAPTACIONES CURRICULARES, Firmado por la profesional.
 ACTA ACUERDO – ANEXO X
 PRESUPUESTO – ANEXO IX
 CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR de la escuela común
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II )Firma y sello del prestador, firma y aclaración madre, padre o tutor )
 FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INSCRIPCION EN LA AFIP

Prestadores: ESCOLARIDAD PRE -PRIMARIA, PRIMARIA, FORMACION LABORAL, CENTRO EDUCATIVO TERAPÉUTICO, CENTRO DE DIA , HOGARES

 PLAN DE TRABAJO Y OBJETIVOS fecha de inicio, periodo del tratamiento por ej : enero a dic 2017; días y horarios, firma y sello profesional
 PRESUPUESTO –ANEXO VI
 CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II )Firma y sello del prestador, y firma y aclaración madre, padreo o tutor )
 Fotocopia de la constancia de inscripción y categorización definitiva del Servicio Nacional de Rehabilitación.
 ADJUNTAR FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN EN LA AFIP

IMPORTANTE: En aquellos casos en que el beneficiario, teniendo la edad pertinente, no concurra a ninguna institución educativa, el titular a cargo deberá notificar por escrito las causas de la misma.

PRESTADOR: Estimulación Temprana” Deberán brindarse como mínimo 15 sesiones/mes. Esta prestación será reconocida hasta los 4 años de edad del afiliado, cambiando luego, de corresponder, a otra modalidad prestacional.

 PLAN DE TRABAJO Y OBJETIVOS fecha de inicio, periodo del tratamiento por ej : enero a dic 2017; días y horarios, firma y sello de equipo profesional/ Institución
 PRESUPUESTO –ANEXO VI
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II )Firma y sello del prestador, y firma y aclaración madre, padre o tutor )
 Constancia de inscripción y categorización definitiva del Servicio Nacional de Rehabilitación.
 Registro nacional de prestadores SSSalud
 ADJUNTAR FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INSCRIPCION EN LA AFIP

PRESTADOR: REHABILITACIÓN Módulo Integral Simple, Módulo Integral Intensivo, Htal de día

 PLAN DE TRABAJO Y OBJETIVOS fecha de inicio, periodo del tratamiento por ej : enero a dic 2017 ; días y horarios, firma y sello profesional
 PRESUPUESTO –ANEXO VI
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II )Firma y sello del prestador, firma y aclaración madre, padreo o tutor )
 Constancia de inscripción y categorización definitiva del Servicio Nacional de Rehabilitación.
 Registro nacional de prestadores SSSalud
 ADJUNTAR FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN LA AFIP

 

PRESTADOR “Transporte”, deberá presentarse:

 INDICACION MEDICA + SOLICITUD DE TRANSPORTE -ANEXO V- con Justificación medica que incluya la descripción de los motivos (físicos y/o conductuales) que impiden la utilización del transporte público de pasajeros con acompañante
 CONSTANCIA DE CONCURRENCIA
 COPIA HABILITACIÓN MUNICIPAL y POLIZA DE SEGURO del vehículo que efectuará los traslados.
 CARNET DE CONDUCTOR.
 PRESUPUESTO –ANEXO VII- indefectiblemente deberá realizarse siguiendo el formato definido por la Obra Social y deberá ser acompañado de la impresión del kilometraje según Google Maps (para más información visitar el siguiente sitio web: http://maps.google.com.ar/ y seleccionar la opción: “COMO LLEGAR”).
 CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO (ANEXO II )Firma y sello del prestador, firma y aclaración madre, padreo o tutor )
 ADJUNTAR FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN LA AFIP

Los únicos traslados que serán autorizados (en caso de corresponder) serán aquellos que se efectúen entre la institución educativa o de rehabilitación y el domicilio del afiliado; siendo exclusivos para el beneficiario con discapacidad.

No se reconocerá dependencia toda vez que por edad el beneficiario deba trasladarse acompañado por familiar o tutor responsable ni cuando la FIM señale niveles de independencia funcional que posibilitan la autonomía en el traslado.

No se reconocerá transporte a aquellos beneficiarios que cuenten con vehiculo según la ley 19.279

FACTURACIÓN
LEER DETENIDAMENTE – CUALQUIER ERROR EN LA FACTURA PUEDE GENERAR UN DEBITO

Premisas generales

 La autorización prestacional emitida por el Área de Discapacidad no implica un valor fijo mensual a abonar (la autorización es emitida sobre un supuesto teórico de asistencia)
 La OS abonará las prestaciones que hayan sido efectivamente brindadas.
 Todas aquellas prestaciones que no se hayan brindado sin existir justificación médica deberán ser solventadas por el afiliado.

Información General

• La Obra Social autoriza prestaciones bajo la modalidad de pago al prestador. Por tal motivo la facturación deberá ser emitida a nombre de Obra Social Agentes de Propaganda Médica.
• La facturación presentada por cada prestador será sometida a un proceso de auditoría previo al ingreso al circuito de pago.
• Únicamente será procesada la facturación correspondiente a prestaciones autorizadas.
• La facturación debe presentarse en original y copia simple
• Junto a cada comprobante deberá remitirse planilla de asistencia
• Al momento del pago por parte de la OS, el prestador deberá entregar un Recibo por cada cobro.
• En caso de inasistencias con justificación médica, se deberá enviar adjunto a la factura, original del certificado médico (o copia del mismo si ya ha sido presentado el original por otro prestador)
• La facturación a recibir debe ajustarse a las nuevas normativas de la AFIP, vigentes y obligatorias

Para facturas A o C:

FACTURAS IMPRESA en IMPRENTA- con número de CAI al pie y fecha de vencimiento CAI
FACTURAS IMPRESA en ELECTRONICA- con número de CAE al pie y fecha de vencimiento CAE

Las facturas deberán corresponder exclusivamente a:
• Un único beneficiario, un único periodo (mes/año) una única prestación autorizada

Serán motivo de débito:

• Facturación mayor al monto autorizado
• Inasistencias no justificadas médicamente
• Feriados nacionales (en prestaciones no institucionales)
• Vacaciones
• Excedente de kilometraje en relación a la menor distancia entre el domicilio y el destino según Google maps
• Falta de firma de conformidad del afiliado a c/u de las prestaciones otorgadas
• Debe mencionar, nº afiliado, nombre y apellido, mes de prestación, nombre de la prestación, valor unitario, valor mensual, nº cuit, nombre de la obra social, domicilio.

Para Transporte: Debe mencionar punto de partida y destino, km diario, mensual, valor km , dependencia Para centros, instituciones, escuelas, hogares debe mencionar la categoría, jornada simple o doble.

Serán motivo de devolución de comprobantes y DEBITO TOTAL de la factura

• Inexistencia de AUTORIZACIÓN PRESTACIONAL por parte de la Dirección de Discapacidad
• Enmiendas.
• Inexistencia de planilla de asistencia firmada por beneficiario / responsable
• Planilla de asistencia INCOMPLETA.
• Confección incorrecta de la factura o invalidez impositiva de la misma
• Existencia de irregularidades en la inscripción impositiva del prestador

 

NO SE DARÁ CURSO A NINGÚN TIPO DE RECLAMOS POR PRESTACIONES BRINDADAS SIN AUTORIZACION.

LOS EXPEDIENTES QUE NO CUENTEN CON LA TOTALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA, O CUANDO LA MISMA SEA CUALITATIVAMENTE INCORRECTA, O INCOMPLETA SERÁN DEVUELTOS SIN ANÁLISIS PRESTACIONAL.